Justiça autoriza SulAmérica a negar pedidos de reembolso por serviços de clínicas envolvidas em fraudes

13.09.2023 - Fonte: EXTRA

A Justiça de São Paulo autorizou que a SulAmérica negue pedidos de reembolso feitos por duas clínicas envolvidas num suposto esquema de fraudes nas solicitações. Segundo a operadora, as empresas usariam login e senha dos usuários para acessar a plataforma do plano, se passando pelos beneficiários.

Na ação, a operadora alegou que a Bio Medical Lab e a Bio Center Clinica Medica não são credenciadas pelo plano como prestadores de serviço, e que as empresas desenvolveram um esquema ilícito de solicitação de reembolso de atendimento dos segurados.

A fraude aconteceria com pedidos feitos sem o pagamento prévio dos serviços pelos usuários, e com emissão fraudulenta de documentos. O EXTRA não conseguiu com as duas empresas acusadas. A SulAmérica foi procurada, mas não se manifestou sobre o caso.

Dessa forma, a SulAmérica pediu à Justiça que proíba que que as empresas envolvidas solicitem os dados dos segurados para abrir pedidos de reembolso, e que seja autorizada a negar as solicitações quando as irregularidades forem constatadas. Além disso, a operadora pediu a suspensão de pontuação de reclamações abertas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), relacionadas aos reembolsos apresentados ou que ainda venham a ser solicitados.

A decisão liminar foi proferida pela juíza Flavia Poyares Miranda, da 28ª Vara Cível do Foro Central do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Ao atender os pedidos da operadora, a magistrada destacou que a empresa apresentou provas como solicitações de reembolso com grafia idêntica e áudios de usuários negando os pedidos.

“A prática é baseada em diversos ilícitos com o exclusivo objetivo de angariar pacientes de modo indevido. Não se mostra legitimo acessar a plataforma da ré passando-se pelo beneficiário, inclusive com a apresentação de documentos supostamente fraudados, burlando sistema legitimo estabelecido pelos planos de saúde”, afirmou a juíza.

Consumidor deve ficar atento

Como o EXTRA mostrou no mês passado, dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) mostram que há 182 inquéritos policiais em andamento investigando fraudes contra planos de saúde.

Além do pedido de reembolso sem desembolso, os casos envolvem desde o fracionamento de recibos — para superfaturar o reembolso — até o chamado reembolso assistido, quando clínicas, hospitais e laboratórios solicitam ao usuário o login e senha do plano com a promessa de “facilitar” o reembolso.

Em algumas situações, o contrato com o consumidor pode ser cancelado se for configurado golpe contra a operadora.

Professor de Direito da Fundação Getulio Vargas (FGV) e membro Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/RJ, Gustavo Kloh alerta que o principal cuidado que o usuário deve ter é, em nenhuma hipótese, compartilhar o login e senha do plano com alguém:

— Não pode ser assim, são dados intransferíveis. Quem passa esse tipo de informação assume um risco imenso. Só o encerramento do contrato já é uma imensa dor de cabeça, porque a pessoa vai ficar sem o plano. E, no caso dos coletivos, essa conduta pode impactar ainda os outros beneficiários.

Sócia do Villemor Amaral Advogados e especialista em Direito de Saúde, a advogada Bianca Pires analisa que o usuário envolvido na fraude pode sim ser responsabilizado.

— O usuário pode ser excluído do plano de saúde. Se for um plano de saúde empresarial/corporativo, a fraude pode constituir justa causa para demissão. Se, de alguma forma, o usuário concorrer para a fraude, ele pode ser condenado a ressarcir os prejuízos em conjunto com os prestadores de serviços — explica.

Ela ainda destaca que, caso desconfie de alguma conduta por parte do laboratório, clínica ou prestador de serviço, a recomendação é se antecipar e relatar o caso ao plano:

O ideal é já se adiantar e procurar a operadora. Iniciar o dialogo antes que a operadora conclua o processo investigativo interno que possa vir a culminar com sua exclusão. Outra conduta que pode surtir bons efeitos é comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina da sua região. É possivel também acionar o prestador de serviço cível e criminalmente.

Veja outros cuidados

• Nunca fornecer login e senha para ninguém;

• Desconfiar de ofertas que fujam do usual, como receber recibos de pagamentos sem ter feito qualquer pagamento prévio;

• Sempre procurar se informar sobre os tratamentos e exames prescritos, e as razões para as indicações;

• Não aceitar “parcelamento de recibos”, quando o valor da consulta ou do tratamento for maior do que o valor do reembolso.