Não há direito ao reembolso sem o prévio desembolso dos valores, decide STJ

06.12.2022 - Fonte: FenaSaúde

Ministros da terceira turma julgaram demanda de operadora de plano de saúde contra rede de clínicas e laboratórios que fraudavam o sistema de saúde

Em acórdão publicado na última quarta-feira, 30 de novembro de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou procedente o pedido de recurso especial da NotreDame Intermédica Saúde S.A. em ação que desobriga o plano de saúde a fazer o reembolso de procedimento em clínicas e laboratórios sem que haja a efetiva comprovação de desembolso por parte do beneficiário. Tal prática, conhecida como “reembolso sem desembolso” acontece quando clínicas não credenciadas ao plano de saúde atraem beneficiários com a proposta de realização de consultas e procedimentos a serem reembolsados pela operadora, sem necessidade de desembolso

“Muitas vezes o beneficiário assina um documento onde ele cede o suposto reembolso ao prestador, e entrega o login e a senha do acesso do aplicativo da operadora sob a promessa de ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso. Com posse desses dados, os prestadores podem desde alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados”, alerta a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 14 grandes grupos de operadoras de planos de saúde do mercado e tem liderado um movimento de mobilização do setor de saúde em torno do combate às fraudes.

De acordo com o acórdão do Recurso Especial Nº1959929 – SP (2021/0021933-3), de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze e julgada por unanimidade pelos Ministros da terceira turma, não há direito ao reembolso sem prévio desembolso dos valores. “O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito”, aponta o acórdão do STJ.

Na avaliação da FenaSaúde, a decisão foi lúcida e bem fundamentada tecnicamente. “O acórdão preserva a segurança jurídica, apresentando-se fundamental na defesa dos interesses dos beneficiários de planos de saúde, que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação fraudulenta”, afirma a entidade.

O acórdão trata, ainda, sobre a cessão de direito de reembolso por parte dos beneficiários a terceiros, prática conhecida como reembolso assistido ou auxiliado, que vem sendo adotada com grande frequência por parte de clínicas que oferecem esse tipo de conduta em propagandas e campanhas em redes sociais. “Não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados”, afirma o documento.

Quando há direito ao reembolso

O acórdão registra ainda que a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, descreve que a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.