Ozempic tem custo coberto por plano de saúde no Brasil?

20.05.2024 - Fonte: InfoMoney

Cerca de 60% da população brasileira está obesa ou com sobrepeso. De acordo com o estudo dos pesquisadores Arn Migowski e Gustavo Tavares Lameiro da Costa, do INC (Instituto Nacional de Cardiologia), o percentual de pessoas com sobrepeso (38,45%) ultrapassou pela primeira vez o daqueles com peso normal (36,93%), enquanto os obesos chegaram a 24,62%.

Reeducação alimentar e exercício físico são medidas importantes para quem quer ou precisa perder peso. No entanto, quando essas ações não são suficientes, especialistas podem indicar o uso de medicamentos, cujo fornecimento pode ser obtido pelos planos de saúde. Importante destacar que o uso de qualquer medicamento deve ser receitado e acompanhado por um médico.

O Ozempic, indicado para o tratamento do diabetes tipo 2, também é recomendado de forma off label — ou seja, fora das indicações da bula — para a perda de peso em pessoas com obesidade ou sobrepeso com doenças relacionadas.

Segundo Giselle Tapai, especialista em direito da saúde e sócia da Tapai Advogados, nos dois casos em que o uso do remédio é aprovado formalmente, o conveniado tem direito de pedir que o tratamento com Ozempic seja custeado pelo seu plano de saúde, já que se trata de um medicamento de custo mais elevado.

“Um segurado com obesidade pode ter recebido a recomendação médica de uso de Ozempic pois não conseguiu emagrecer de outras formas, por exemplo. Tanto o Ozempic como outros medicamentos considerados de alto custo também devem ser cobertos pelas operadoras”, afirma a advogada.

O advogado Henderson Fürst, sócio do escritório CGV Advogados, explica que como o Ozempic foi aprovado e registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) como medicamento injetável de obesidade, a jurisprudência que está se consolidando é a de que o plano de saúde deverá custear o tratamento quando prescrito pelo médico na hipótese em que o quadro do paciente seja aquele de obesidade e o tratamento recomendado seja o injetável.

“Isso significa que um paciente, que não esteja num quadro de obesidade, não terá esse direito, uma vez que deixará de configurar tratamento para ter fins estéticos”, destaca Fürst ao afirmar que a peculiaridade do caso específico de cada paciente é que irá determinar se há ou não direito ao fornecimento do tratamento.

“O Ozempic pode ser custeado pelo plano de saúde, desde que seja prescrito por médico para tratamento de obesidade”, concorda Silvana Maria Dias Schroeder, do escritório Schroeder e Barbosa advogados associados. “Caso o plano de saúde negue o pedido, o consumidor terá de procurar um advogado para entrar com ação judicial para que seja cumprido o tratamento prescrito pelo médico”, finaliza a advogada.

O que diz a ANS?

A ANS informou, por meio da sua assessoria de imprensa, que o Ozempic (semaglutida) é um medicamento de uso subcutâneo que pode ser prescrito para uso ambulatorial (em estabelecimento de saúde) ou para uso domiciliar (autoaplicação subcutânea).

“Quanto ao uso domiciliar, não há cobertura obrigatória, pois, conforme a Lei 9.656/1998, em seu art. 10, inciso VI, está excluída a obrigatoriedade de cobertura ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceção feita apenas aos medicamentos antineoplásicos orais para tratamento do câncer e para os medicamentos para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (Lei 9.656/1998, art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”)”, diz a nota ao destacar que, do mesmo modo, não há no rol nenhum procedimento que assegure o uso ambulatorial do medicamento, de tal forma que o mesmo também não possui cobertura ambulatorial.

“Dessa forma, o Ozempic (semaglutida) não tem cobertura obrigatória quando prescrito para uso domiciliar ou ambulatorial.” De acordo com a agência, caso haja prescrição para utilização do medicamento em regime de internação hospitalar ou internação domiciliar substitutiva à internação hospitalar, a cobertura é obrigatória pelo plano, pois a Lei 9.656/1998 assegura a cobertura aos medicamentos prescritos para uso durante a internação hospitalar, desde que indicado para tratamento constante na bula registrada na Anvisa.